Hvornår er det en hjernerystelse?

1. Der skal være en plausibel skadesmekanisme

Det første spørgsmål er helt grundlæggende: Er der overhovedet sket noget, som biomekanisk kan have påvirket hjernen?

Det klassiske eksempel er et direkte slag mod hovedet. Men en hjernerystelse kræver ikke nødvendigvis, at noget rammer selve hovedet. En tilstrækkelig kraft kan også overføres til hjernen gennem kroppen.

Det kan eksempelvis ske ved et kraftigt fald, en trafikulykke eller en eksplosionsrelateret trykbølge. Det afgørende er derfor ikke alene, hvor kroppen blev ramt, men om hændelsen har medført mekaniske kræfter, som plausibelt kan have påvirket hjernen.

En plausibel skadesmekanisme er nødvendig i ACRM's kriterier. Uden en plausibel mekanisme kan diagnosen ikke stilles.

2. Tegn – det andre kan observere

Efter en plausibel skadesmekanisme bliver det interessant, hvad der skete umiddelbart efter traumet.

Her skelner man mellem tegn og symptomer.

Et symptom er noget, personen selv oplever – eksempelvis hovedpine eller svimmelhed. Et klinisk tegn er derimod noget, som kan observeres eller dokumenteres.

ACRM lægger særlig vægt på akutte kliniske tegn, som dokumenterer en forstyrrelse af hjernens funktion. Det kan blandt andet være tab af bevidsthed, posttraumatisk amnesi, desorientering eller andre akutte neurologiske tegn .

Det er en vigtig forskel. At en person eksempelvis kaster op eller bliver liggende efter et sammenstød kan naturligvis øge mistanken om en skade og være klinisk vigtigt, men det dokumenterer ikke i sig selv, at hjernen har været påvirket.

3. Symptomer – det den ramte selv oplever

Symptomer er subjektive. Det vil sige, at de opleves og rapporteres af personen selv.

Efter en hjernerystelse kan det eksempelvis være:

Det interessante ved ACRM's nye kriterier er, at symptomerne ikke nødvendigvis kan stå alene. En vej til en sikker mTBI-diagnose er mindst to akutte symptomer kombineret med mindst ét positivt klinisk undersøgelsesfund eller laboratoriefund .

Symptomerne skal være nye eller forværrede og begynde inden for 72 timer efter traumet.

Det betyder samtidig, at hovedpine og svimmelhed efter et slag ikke automatisk er lig med en hjernerystelse.

Det giver god mening. Mange af symptomerne efter hjernerystelse er uspecifikke og kan også forekomme ved en lang række andre tilstande.

4. Kliniske tests og biomarkører

En af de interessante ændringer i 2023-kriterierne er den tydeligere plads til objektive undersøgelsesfund og laboratoriefund.

Et positivt klinisk undersøgelsesfund kan eksempelvis komme fra undersøgelser af balance, øjenmotorik eller andre neurologiske funktioner.

Et laboratoriefund kan være en biomarkør , der efter traumet indikerer påvirkning af hjernen. ACRM's kriterier åbner dermed for diagnostisk information, som ikke alene bygger på personens egen beskrivelse af symptomer.

Resultatet kan blandt andet påvirkes af personens normale funktionsniveau og andre forhold. Derfor skal sådanne fund altid fortolkes i den samlede kliniske sammenhæng.

Det samme gælder biomarkører. Forskningen på området udvikler sig hurtigt, men biomarkører er endnu ikke noget, alle personer med mistænkt hjernerystelse rutinemæssigt bliver undersøgt med.

5. Hvad hvis skanningen viser en skade?

Her bliver terminologien lidt teknisk – men også ret interessant.

Hvis CT-skanning eller MR-skanning viser en traumatisk intrakraniel abnormalitet , eksempelvis en traumatisk blødning eller kontusion , anvender ACRM ikke betegnelsen concussion på samme måde.

ACRM's ekspertpanel nåede 93,8 % enighed om, at concussion kan anvendes synonymt med mild TBI, når neuroimaging er normal eller ikke klinisk indiceret .

Det betyder ikke, at personen ikke har fået en traumatisk hjerneskade. Tværtimod kan der netop være påvist en strukturel skade.

Det er en af de dele af kriterierne, der let kan skabe forvirring, fordi man intuitivt kan tænke: Hvis en person både har symptomer på hjernerystelse og en lille traumatisk blødning, hvorfor kan vi så ikke bare kalde det begge dele?

Det spørgsmål bruger vi faktisk en del tid på på vores Modul 1, hvor vi gennemgår både diagnosticering, patofysiologi og differentialdiagnosticering.

6. Tab af bevidsthed – ikke et krav

En af de mest sejlivede myter om hjernerystelse er, at man skal have været bevidstløs.

Tab af bevidsthed kan være et stærkt akut tegn på påvirkning af hjernen, men det er på ingen måde nødvendigt for at stille diagnosen.

Når bevidsthedstab forekommer inden for den diagnostiske ramme for mild traumatisk hjerneskade, må det ifølge kriterierne ikke vare længere end 30 minutter. Et længerevarende bevidsthedstab ligger uden for grænserne for mild TBI.

Det er derfor vigtigt at skelne mellem spørgsmålet “Var personen bevidstløs?” og “Kan personen have fået en hjernerystelse?”

Svaret på det sidste kan sagtens være ja, selvom svaret på det første er nej.

7. Glasgow Coma Scale: 13–15 efter 30 minutter

Glasgow Coma Scale – ofte forkortet GCS – bruges til at beskrive en persons bevidsthedsniveau ud fra tre områder:

Den samlede score går fra 3 til 15. En vågen og normalt responderende person scorer 15 – hvilket du formentlig ville gøre lige nu, mens du læser dette.

For at skaden kan klassificeres som mild TBI inden for den klassiske afgrænsning, skal GCS være 13–15 efter 30 minutter.

En lavere GCS eller neurologisk forværring er noget andet end bare et diagnostisk spørgsmål om hjernerystelse og kræver akut lægelig vurdering.

8. Posttraumatisk amnesi

Posttraumatisk amnesi – forkortet PTA – er en periode efter traumet, hvor hukommelsen ikke fungerer normalt.

Personen kan eksempelvis være desorienteret, stille de samme spørgsmål gentagne gange eller have svært ved at lagre nye minder. I mere udtalte tilfælde kan personen være markant forvirret.

Men hvis posttraumatisk amnesi forekommer inden for kategorien mild traumatisk hjerneskade, skal den være kortere end 24 timer. Varer den længere, falder skaden uden for denne sværhedsgrad.

9. Kunne noget andet forklare det bedre?

Det sidste punkt er et af de vigtigste – og måske også et af de mest oversete.

At symptomerne opstår efter et traume betyder ikke automatisk, at alle symptomer skyldes en hjernerystelse.

Man skal derfor overveje, om en anden tilstand eller påvirkning bedre forklarer fundene. Det kan eksempelvis være medicin eller rusmidler, en anden neurologisk tilstand eller andre skader og medicinske forhold omkring traumet.

Det er essensen af differentialdiagnosticering .

Det er også derfor, diagnosen ikke bør reduceres til et symptomskema. Hovedpine + svimmelhed + kvalme efter et traume kan styrke mistanken om hjernerystelse, men den diagnostiske vurdering handler om hele forløbet.

Hjernerystelse er en klinisk diagnose

Det vigtigste at tage med fra ACRM's kriterier er måske netop dette:

Diagnosen bygger på kombinationen af skadesmekanismen, det akutte forløb, symptomer, observerbare tegn og relevante undersøgelsesfund – samtidig med at andre forklaringer skal overvejes.

Det er netop derfor, kendskab til diagnosekriterierne er så vigtigt. Ikke kun for at opdage hjernerystelser, men også for at undgå at kalde noget en hjernerystelse, som i virkeligheden skyldes noget andet.